à Monsieur le Secrétaire Greffier
du Tribunal d'instance de :
Je soussigné
(Nom, prénom)
Profession :
Domicilié :
ai l'honneur de solliciter (sur la base de l'article 830 du Code de procédure civile) une tentative préalable de conciliation, dans le litige concernant ................. qui m'oppose à (enseigne ou/et nom du commerçant, qualité et adresse).
(exposez brièvement l'objet du litige en joignant le dossier - photocopies uniquement, gardez toujours les originaux
- et justifiez le montant que vous demandez en réparation du préjudice subi).
à ................, le ...............